下颈椎骨折脱位修复方法的选择：植骨融合及颈椎稳定性分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.04.006

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (4): 522-530.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.04.006

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下颈椎骨折脱位修复方法的选择：植骨融合及颈椎稳定性分析

王建元¹，邓强¹，盛伟斌¹，陆永江²

¹新疆医科大学第一附属医院脊柱外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000；²解放军第474医院骨科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830002

修回日期:2014-11-20 出版日期:2015-01-22 发布日期:2015-01-22
通讯作者: 盛伟斌，博士，教授，新疆医科大学第一附属医院脊柱外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000
作者简介:王建元，男，1979年生，甘肃省武威市人，汉族，2004年石河子大学毕业，主治医师，主要从事脊柱外科方面的研究。

Restoration of fracture and dislocation of lower cervical spine: bone graft fusion and cervical stability

Wang Jian-yuan¹, Deng Qiang¹, Sheng Wei-bin¹, Lu Yong-jiang²

¹Department of Spinal Surgery, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; ²Department of Orthopedics, the 474 Hospital of Chinese PLA, Urumqi 830002, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Revised:2014-11-20 Online:2015-01-22 Published:2015-01-22
Contact: Sheng Wei-bin, M.D., Professor, Department of Spinal Surgery, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Wang Jian-yuan, Attending physician, Department of Spinal Surgery, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

摘要/Abstract

摘要：

背景：下颈椎骨折脱位的治疗难点是如何改善患者的神经功能，选择手术入路应既有利于复位及脊髓的减压，又能够保证坚强固定，植骨融合。目前对下颈椎骨折脱位的术式选择仍存在较大分歧。
目的：探讨下颈椎骨折脱位的修复方式选择及其对植骨融合、颈椎稳定性的影响。
方法：收集新疆医科大学第一附属医院2009年1月至2013年9月收治的下颈椎骨折脱位患者126例，按照Frankel分级标准进行分级：A级7例，B级48例，C级54例，D级17例。术前进行下颈椎损伤分类评分，其中4分15例，5分23例，6分25例，7分22例，8分18例，9分16例，10分6例。结合患者受伤机制、形态特点、脊髓受压部位及损伤程度等因素进行分析，选择修复方案，其中前路组91例采用单纯前路手术治疗(单间隙或椎体次全切除减压、椎间植骨钛板内固定)；后路组6例行后路减压、复位、内固定；前后联合组29例采用前后联合入路。随访患者神经功能改善情况，通过影像学评价骨折愈合、植骨融合及颈椎稳定性情况。
结果与结论：126例患者均顺利完成手术，术中无神经损伤，无气管、食管损伤。4例术中发现硬脊髓破损，术后发生脑脊液漏，经对症处理后愈合。术后佩戴颈托3个月，均获随访，随访时间6-18个月。术后6个月复查，5例A级无恢复，1例B级无恢复，其余患者Frankel分级平均提高1.2级。术后复查X射线片示颈椎序列恢复良好，1例不融合，2例延迟愈合，其余病例植骨均在12个内骨性融合(平均8.5个月)，无假关节、骨不连发生，椎体间高度、生理曲度及颈椎稳定性维持良好。提示术前对下颈椎骨折脱位患者进行下颈椎损伤分类评分，结合损伤形态、损伤节段、脊髓受压部位等因素进行综合分析，选择合理的手术入路，可以重建脊柱的稳定性，达到良好的解剖复位，减压彻底，有利于神经功能的恢复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 骨折脱位, 下颈椎, 手术入路, 选择, 下颈椎损伤分类评分

Abstract:

BACKGROUND: The treatment of lower cervical spine fracture and dislocation is aimed to improve neurological functions of patients, the selection of surgical approach is conductive to the reduction and spinal decompression, also maintain strong fixation and bone graft fusion.

OBJECTIVE: To explore the restoration approach of lower cervical spine fracture and dislocation, and investigate the effect on bone graft fusion and cervical stability.

METHODS: A total of 126 patients with lower cervical spine fracture and dislocation were treated surgically from January 2009 to September 2013 in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University. Based on Frankel system, 7 cases were grade A, 48 were grade B, 54 were grade C, and 17 were grade D before surgery. Based on SLIC system, 15 cases were 4 points, 23 were 5 points, 25 were 6 points, 22 were 7 points, 18 were 8 points, 16 were 9 points, and 6 were 10 points. Surgical approaches were determined based on the SLIC system, with a combination of sub-axial injury classification system, the type of fracture, spinal cord compression, and cervical spine injury degree. Anterior surgery (single gap or cervical corpectomy and fusion, bone graft internal fixation) was performed on 91 cases; Posterior treatment (posterior decompression, reduction and internal fixation) was performed on 6 cases; Combined posterior and anterior approach was performed in 29 cases. The neurological function improvement was evaluated at follow-ups; fracture healing, bone graft fusion and cervical stability were determined with imaging findings.

RESULTS AND CONCLUSION: All the 126 patients underwent surgery safely without severe complications such as tracheal or esophageal injury. Four patients appeared spinal cord injury and cerebrospinal fluid leakage, which were healed after corresponsive intervention. All patients were immobilized in a hard collar for 3 months postoperatively and were followed up for 6-18 moths. At postoperative 6 months, 5 cases of grade A were not recovered, one case of grade B was not recovered, 1-2 degree of neurological function recovery was achieved in the remaining cases by Frankel system. X-ray finding showed the good recovery of cervical vertebrae sequence after operation. Fusion was achieved in all cases within 12 months (mean 8.5 months) except non-fusion in one case and delayed fusion in two cases. There was no pseudarthrosis or nonunion occurred. The interbody height, physiological curvature and cervical stability maintained well. The SLIC system, with a combination of sub-axial injury classification system, the type of fracture, spinal cord compression, and cervical spine injury degree should be considered before surgery. Reasonable selection of surgical approach can reconstruct spinal stability and achieve anatomical reduction and complete decompression, which is conducive to the recovery of neurological function.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Cervical Vertebrae, Fracture, Dislocation, Internal Fixators, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

王建元，邓强，盛伟斌，陆永江. 下颈椎骨折脱位修复方法的选择：植骨融合及颈椎稳定性分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(4): 522-530.

Wang Jian-yuan, Deng Qiang, Sheng Wei-bin, Lu Yong-jiang. Restoration of fracture and dislocation of lower cervical spine: bone graft fusion and cervical stability[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(4): 522-530.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 新疆医科大学第一附属医院自2009年1月至2013年9月收治下颈椎骨折脱位患者共计419例，根据纳入标准纳入126例，排除293例。126例患者全部进入结果分析，无脱落。3组患者的分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较 各组性别比、年龄等基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

2.3 随访结果 126例患者全部手术治疗。伤后最早7 h实施手术，最晚15 d；手术时间75-145 min，术中出血150-600 mL，术后25例患者诉吞咽困难，1例出现声音嘶哑，4例术中发现硬脊髓破损，术后发生脑脊液漏，术后经过抗炎换药换药治疗半月后，切口愈合。后路手术有1例出现眼部疼痛、流泪、视物不清，给予局部应用氯霉素及玻璃酸钠滴眼液3 d后，症状缓解。术后12个月内全部得到随访。18个月后20例失访。

颈椎椎间高度及侧方移位纠正情况见表1。3组组内术前和术后比较差异均有显著性意义(P < 0.05)，组间比较前路组和后路组差异无显著性意义，前后联合组与前路、前后联合组与后路比较差异均有显著性意义(P < 0.05)，术后损伤节段椎间高度和水平移位判断骨折脱位均得到满意复位，但是联合入路的术后组改善程度更高，内固定稳定性更好。

术后随访6-18个月，复查X射线片及CT，1例术后半年内出现了内固定的松动，植骨块的移位，二次行前后联合手术。2例1年后植骨未完全融合，术后2年植骨块界面模糊。其余患者内固定牢靠，无松动及内固定断裂，椎体间或关节突间融合或部分融合。

术后大部分患者神经功能不同程度恢复，按照Frankel分级标准，除5例A级，1例B级无恢复外，其余患者均恢复1至2级，平均恢复1.2级，各组神经功能分级上升情况见表2-4，组间比较差异无显著性意义。

手术时间及术中出血量观察见表5。前路平均手术时间及出血量均低于后路及联合入路组，其次是后路，前后联合入路手术时间及出血量最大，说明前路手术具有时间短，出血少，损伤小的特点。前后联合手术创伤大，出血多，时间长，手术及麻醉风险较大。

2.4 不良事件 126例患者中，并发切口感染2例，经换药治疗1周后愈合；5例出现肺部感染，经抗炎化痰治疗2周后康复。

2.5 典型病例

典型病例1：患者男性，35岁，车祸伤后颈部疼痛伴四肢麻木、无力6 h来院，入院后常规行影像学检查，并对损伤进行评估。Frankel评分A级(四肢瘫)，SLIC评分6分。选择前路复位植骨融合治疗，术后复查X射线片提示颈椎序列恢复良好，内固定牢靠(图2)。

典型病例2：患者男性，55岁，车祸外伤后颈部疼痛伴四肢麻木、无力4 d来院。入院后查三维CT提示骨折脱位，骨折累及三柱，核磁共振提示椎间损伤。Frankel评分C级(四肢不全瘫)，SLIC评分9分。C₆椎体明显脱位，C₅_-₆椎间盘损伤。选择前后联合入路，术后1个月拍片复查，颈椎序列恢复正常，内固定牢靠，植骨有融合迹象。术后半年复查，植骨融合。术后1年复查，植骨骨性融合，CT见骨小梁通过(图3)。

典型病例3：患者男性，36岁，摔伤致颈部疼痛伴四肢麻木、无力1 d来院。Frankel评分C级，SLIC评分6分。C₅_-6骨折脱位，伴有多节段颈椎管狭窄，脊髓压迫主要来自后方。行后路减压植骨内固定治疗(图4)。

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引言

下颈椎骨折脱位是一种由严重暴力作用于颈椎运动复合体，当暴力作用超过颈椎的活动所能承受范围时，发生的椎体骨折及椎体间的脱位，大多合并有脊髓及椎间盘的损伤，常伴有一侧或双侧的关节突绞锁、颈椎椎间高度或生理曲度不同程度的丧失^[1]。由于下颈椎的解剖特点，头颈部遭受外力后，颈椎的应力容易集中在下颈椎，因此临床上常见的损伤部位是C₅-C₇节段^[2]，其解剖和生理的特殊性而较其他部位在损伤时易发生椎体间的脱位。由于受伤时颈椎椎体及间盘韧带复合体被严重破坏，骨性椎管变形并发生相对移位，因此脊髓或神经根多已受损，严重者脊髓横断，加之伤后伤后颈椎稳定性丧失，脊髓水肿，脊髓损伤程度和范围随时变化，在搬运或护理过程中，容易造成脊髓二次伤害，因此脊髓损伤后功能不易恢复，损伤的程度可能加重，甚至发展为高位脊髓损伤，严重威胁患者生命安全，影响患者生活质量。传统的保守治疗并发症多，治疗时间长，稳定性差，不利于患者的神经功能康复。目前对于损伤严重的下颈椎骨折脱位，常采用手术方法治疗。通过外科手术治疗，可以直接或间接地解除神经压迫，恢复颈椎正常序列，使颈椎即刻稳定，但往往遗留严重的神经功能障碍，需要耗费大量人力、财力、物力，给家庭及社会带来巨大影响。因此，下颈椎骨折脱位的治疗难点是如何改善患者的神经功能，如何选择手术入路既有利于复位及脊髓的减压，又能够保证坚强固定，植骨融合。目前对下颈椎骨折脱位的术式选择仍存在较大分歧，常用的术式包括3类：前路、后路和前后联合入路，每种手术各有其优缺点，其中前路手术应用最为广泛。临床上往往根据个人经验来选择手术方式^[3-4]，不合理的手术入路不仅给术者增加手术难度，影响术后效果，甚至可能会加重脊髓损伤^[5]，因此如何选择合理的手术入路成为下颈椎骨折脱位修复的焦点^[6]。

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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2009年1月至2013年9月在新疆医科大学第一附属医院脊柱外科完成。

对象：收集新疆医科大学第一附属医院自2009年1月至2013年9月收治下颈椎骨折脱位患者共计419例。纳入126例，排除293例。所有纳入病例入院后常规行X射线、三维CT及颈部核磁共振检查。

纳入标准：①有明确外伤史，术前X射线、三维CT及颈部核磁共振检查证实有椎体、附件骨折或脱位，下颈椎损伤分类(subaxial cervical spine injury classification， SLIC)评分≥4分。②损伤节段位于C₃-C₇。③受伤时间在 3周以内。④伤后接受手术治疗，且术后通过门诊复诊或电话、书信等方式随访。⑤患者对治疗及试验方案知情同意，切得到医院伦理委员会批准。

排除标准：①陈旧性骨折脱位。②病理性骨折脱位。③保守治疗或未接受手术的骨折脱位。④合并有上颈椎损伤的骨折脱位。⑤术后不能定期复查或失访的病例。

126例患者中男86例，女40例；年龄16-72岁，平均46.4岁；致伤原因：高处坠落例28例，车祸62例，跌倒伤21例，高空坠物砸伤15例。所有患者术前均行颈椎正侧位X射线片及CT、MRI检查，明确诊断颈椎骨折脱位。损伤部位：C₃_-₄19例，C₄_-₅34例，C₅_-₆ 52例，C₆_-₇21例。根据Allen-ferguson分型^[7]：屈曲压缩型损伤63例，纵向压缩型10例，牵张伸展型损伤16例，屈曲伸展型18例，屈曲旋转型12例，侧屈压缩型7例。23例合并有双侧关节突绞锁，12例合并有单侧关节突绞锁。术前进行SLIC评分，4分15例，5分23例，6分25例，7分22例，8分18例，9分16例，10分6例，所有患者术前SLIC评分均≥4分，包括形态学损伤、间盘韧带复合体及神经损伤3部分，评分相加即为SLIC总分。脊髓损伤程度按照Frankel标准进行分级： A级7例，B级48例，C级54例，D级17例。伤后入院时间2 h-12 d，平均5 d。

材料：本组使用的螺钉、钢板及钛网均具有良好的生物相容性。前路内固定物采用康辉医疗的Ceres颈椎前路板系统，后路采用康辉医疗的CobraⅡ颈椎后路固定系统，材质为钛合金，Ti6Al4V，钛合金置入体内的排斥反应率低于0.6%。表面处理：钛喷涂、氧化、表面固化等。

方法：

术前准备：①入院时完善颈椎X射线片、CT及MRI检查^[8]，判断颈椎损伤形态特点、骨的质量，颈脊髓受压部位及受损程度，进行脊髓损伤Frankel分型及SLIC评分。 ②备皮，剔除毛发，行颅骨牵引术，以便临时维持颈椎的稳定性，避免进一步加重脊髓损伤，牵引质量3-8 kg，牵引期间密切注意患者生命体征及神经功能变化。本组所有病例在病区均未行大质量牵引，以免加重脊髓损伤。③进行呼吸功能锻炼，前路手术的患者做气管推移练习。④完善血常规及凝血功能、肝肾功、动脉气分析等常规术前化验检查，拍胸部侧位片及心电图等检查，术前做风险评估，严格把握手术适应证及禁忌证。⑤术前1 d通便或灌肠，术前禁食水，常规留置导尿，术前半小时给予滴注抗生素预防切口感染。

手术时机：对不全性脊髓损伤，如患者一般情况尚可，为抢救脊髓功能应尽早手术，必要时急诊手术；如全身情况差，待病情平稳后行综合评估，尽早手术。如果患者为完全性脊髓损伤，可暂时行颅骨牵引，给予激素及脱水药物对症治疗后观察脊髓功能，完善术前准备，择期手术。

修复方法：根据手术入路不同分为3组：前路组、后路组、前后联合组。①对91例椎体骨折采取了单纯前路手术治疗。采用前路椎体次全切、骨折椎体上下椎间盘切除，同种异体骨植骨或钛网自体骨植骨、钢板内固定，或椎间隙减压撬拨复位植骨内固定。②对于29例既有椎体骨折、椎间盘损伤，又存在椎体脱位，关节突绞锁，后方结构破坏严重者，或后方存在压迫者，采取前后联合手术。③对6例颈椎脱位伴有小关节突绞锁，前方无明显压迫者，采取后路减压、复位、侧块螺钉内固定治疗。

术后处理：术后去除颅骨牵引，采用颈围固定，术后严密观察生命体征，应用抗生素、脱水药物、激素、营养神经等药物治疗，雾化吸入3-5 d，24 h引流量少于30 mL拔除引流管，定时翻身，鼓励早期下床主动活动，以利早期功能锻炼，减少并发症。佩戴颈围保护3个月。对于全身情况差，下颈椎损伤严重，无法行前后路联合术式，仅行单纯前路的患者，行前后头颈胸支具固定。术后1周颈托保护下拍摄颈椎正侧位片，术后1个月、3个月、半年、9个月、1年、1年半拍片复查，确定颈椎稳定性及植骨融合情况，必要时做CT及核磁共振检查。

质量控制：术后随访，于1周内复查颈椎正侧位X射线片，术后1，3，6，9，12，18个月门诊复查颈椎正侧位片，判断颈椎骨折脱位复位的情况以及内固定物有无松动、断裂等情况。3-6个月复查颈椎动力位片，观察植骨处是否存在透亮线或已经模糊，椎体间是否存在活动，如有必要也可以行CT检查，随访时对神经功能进行Frankel分级。与术前做相应的对照。

主要观察指标：①术后定期复查X射线片，测量术前、术后颈椎侧位片上骨折脱位椎体间高度的恢复和水平移位的改善，判断骨折脱位复位效果。②植骨融合标准：动力位片上融合节段间棘突尖之间无异常活动；植骨块与上下椎体界面间模糊，无透亮带；有骨小梁通过植骨块与椎体界面之间。③采用Frankel分级标准对患者术前及术后6个月神经功能状态进行分级、评估。

统计学分析：应用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，呈正态分布的计量资料以x(_)±s表示，术前、术后比较采用配对t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 三种术式选择的适应证及优缺点

前路手术：前路手术最为流行，本组126例患者中， 91例患者采用了前路手术，包括前路椎体次全切、同种异体骨植骨或自体骨植骨锁定钢板内固定，或前路椎间盘切除同种异体骨植骨内固定。本组可以看出前路手术时间及出血量均低于后路及联合入路组，组间差异有显著性意义 (P < 0.05)。说明前路手术具有时间短，出血少的特点，该术式优点是：采取仰卧体位，麻醉风险小；手术时间短，出血少，能直接去除前方压迫，结构性植骨，既可以纠正脊柱序列，又可以达到椎间融合。即使存在后方关节突绞锁，通过前路撬拨大部分是可以复位^[9-10]。

前路手术指证包括：①经过牵引已经复位或经过前路手术容易复位。②椎间盘损伤后突出，或椎体骨折块突入椎管压迫脊髓。③压缩性骨折，以前中柱损伤为主。④后方结构虽有破坏，但是不存在难复性关节突绞锁。

总结91例前路手术患者具有以下特点：SLIC评分在4-9分，受伤机制为单纯屈曲压缩型和垂直压缩型患者，损伤节段不超过两个，特别是单阶段损伤，且以前柱结构损伤为主的压缩或爆裂性骨折，特别是有椎间盘损伤突出压迫脊髓者。对于合并有关节突、侧块或椎弓根骨折，只要后方无明显压迫，可以通过前路手术获得稳定。大部分合并有关节突突绞锁的患者通过前路撬拨复位，可以成功复位。术前椎体间高度平均为(4.12±1.63) mm，术后平均为(7.05±1.24) mm，术前水平移位(8.18±1.82) mm，术后(1.33±0.32) mm，术后神经功能有2个A级无恢复，1个B级无恢复，其余均有1至2级恢复。采用前方减压植骨融合手术缺点是前路复位关节突绞锁时，是通过牵引下撬拨复位，以解除关节突交锁，复位相对困难，并且存在过度牵张导致脊髓进一步损伤的可能。故对于术中撬拨复位困难的患者，不宜强行复位。根据Allen分类中屈曲牵张型损伤，双侧关节突可能无明显骨折，前路复位相对较困难，可选择后路切开复位内固定。前路钢板内固定也有其缺点，其并发症的报道也随之增多，如钢板螺钉脱落致食管损伤、钢板断裂、颈椎曲度恢复差、椎体高度丢失等。其原因可能与钢板放置不当，甚至手术方式选择不当有关，故术中应注意：严格掌握各种手术适应证，根据患者具体病情选择手术方式，熟悉局部解剖结构和钢板用法，选取合适长度的钢板，充分显露周围结构，准确置入螺钉，避免误入椎间隙。选择合适大小的螺钉，避免选择过短过小的螺钉，可以增加抗拉应力，减少螺钉松动脱出的可能，螺钉进入的位置选取为靠近椎体终板的硬骨质，钢板使用前需根据颈椎生理曲度预弯一定弧度，可增加其稳定性，植骨尽量使用三皮质骨，使用钛网内骨质应压实，可增强其支撑作用，减少椎体高度丢失的可能^[11]。术后用颈围外固定保护，避免过伸时内固定拔出。

前后联合入路：本组29例患者采取了前后联合术式，前后联合组手术用时和平均出血量最高，前后联合组术前椎体间高度平均(3.98±2.21) mm，前后联合组术前水平移位(10.36±1.31) mm，术后(2.48±0.43) mm。组内术前和术后比较差异均有显著性意义(P < 0.05)，组间比较前路组和后路组差异无显著性意义，前后联合组与前路、与后路比较差异有显著性意义(P < 0.05)，术后损伤节段椎体间高度和水平移位判断骨折脱位均得到满意复位，但是联合入路的术后组改善程度更高，内固定稳定性更好。术后神经功能除2例A级无恢复外，其余均有恢复，平均提高1至2级，神经功能显著恢复。

总结前后联合适应证包括：术前SLIC评分在8-10之间，骨折脱位造成脊髓前后方同时受压，单纯前方或后方不能达到手术目的；小关节突跳跃绞锁，前方压迫解除后，不能复位者；累及三柱的骨折脱位；后方结构严重破坏，前方减压后颈椎不稳者。本组29例患者，术前SLIC评分在8-10分，其中21例为累及三柱的严重骨折脱位，前后方均有压迫，5例为累及多个节段，需要后路辅助固定的，3例为单侧关节突脱位绞锁，合并椎间盘损伤的。SLIC评分越高，说明不稳定程度越高，脊髓越容易受到继发性损害，前后联合手术在重建下颈椎稳定性力学指标是明显优于单纯前路或者后路的。

前后路联合手术是需要根据压迫物的方位和关节突绞锁情况来选择前后顺序。对于脊髓前方有致压物的不完全性脊髓损伤患者，后路切开复位可能使脱位椎体后下方突出的椎间盘或游离的碎骨片等组织随脱位椎体的复位进入椎管，进一步加重脊髓损伤，甚至引起永久性脊髓功能损害^[12-14]。王新伟等^[15]认为手术应为前-后-前顺序，即先行前路手术切除椎间盘减压，然后经后路复位固定，再行前路植骨内固定，避免后路复位后前面椎间盘突出压迫颈髓，导致医源性瘫痪加重。赵浩宁等^[16]认为合并椎间盘突出且双侧小关节有骨折者应先行前路减压、复位、植骨，再行后路固定术。当前方无明显压迫或椎间盘无明显损伤时，先采取后路减压、复位、侧块螺钉内固定，再前路减压植骨内固定^[17]。因此，目前手术顺序基本达成共识，当颈椎骨折脱位合并有关节突绞锁时，需要观察椎间盘损伤情况，如椎间盘损伤，或前方椎管内有骨块压迫，需要先前路减压，然后后路解锁固定，再前路植骨固定。当椎间盘无明显损伤，或前方无明显骨块压迫，可以先后路复位解锁，然后前路减压植骨固定。

随着对颈椎解剖结构的进一步了解及外科手术技术的进步，麻醉技术及术中脊髓监测技术的应用，使一期前后联合手术成为可能，其优点表现在：①前后路手术一次完成，可以及早的解除脊髓压迫，减少缺血损伤时间，减缓缺血再灌注损伤，使颈椎得到即刻的稳定，术后可以尽早下床活动，减少术后并发症，提高患者生活质量。②减少了二次全身麻醉引起的相关风险及并发症。但是一期前后路手术也有其缺点：手术本身的创伤较大，手术及麻醉风险增加，而且术中需要变换体位，增加了脊髓二次损伤的风险，不适合年老体弱或伴有重要脏器功能不全者^[18]，手术花费明显高于单纯前路组。对一期行前后路减压固定的脊柱进行生物力学评价发现颈椎术后远期会出现不同程度的后伸不稳定及颈部探讨，因此应该严格掌握手术适应证。本组虽然有 40例患者SLIC评分在8-10分，但因考虑到前后联合手术的这些缺点，11例患者选择了前路或后路，其中5例是因伤情严重，手术及麻醉耐受性差，只做了前路手术。

后路手术：126例骨折脱位病例中，只有6例选择了后路手术，占4.4%。术前SLIC评分4-7分，其手术平均用时和出血量位于前路和前后联合组之间。后路组术前平均椎体间高度(4.18±1.54) mm，术后(7.01±1.36) mm，术前水平移位平均(9.42±1.23) mm，术后(1.58±0.27) mm，椎体高度和水平移位均得到明显恢复，术前、术后有明显差异，术后神经功除1例A级无恢复外，其余均有恢复，6个病例有以下共同特征：①前路复位失败或不能复位。②前路手术复位困难且复位过程中存在过度牵张导致脊髓损伤的可能时。③压迫主要来自后方以及后方结构破坏严重需要固定后柱的^[19]。④合并有颈椎管狭窄，病变累及多个节段。对于不合并椎间盘突出压迫脊髓或上颈椎损伤者，前方结构较完整，后路手术具有其优势，一是可以直接解锁复位，解除后方压迫，二是后路侧快螺钉或椎弓根钉具有良好的生物力学稳定性。但因前方缺少支撑，单纯后侧张力带作用不能获得长期的稳定，故目前单一做后路手术病例很少。本组6例后路中，4例为后伸性损伤，后方结构损伤重，压迫主要来自后方，前方损伤轻，无椎间盘损伤。2例合并多节段椎管狭窄，骨质疏松，需要长节段固定，以提高把持力，增加稳定性，提高融合率。对于双侧的小关节半脱位，Johnson等^[20]的研究发现，因前方缺少支撑，经过后方固定融合后逐渐出现较高度数的后凸畸形。Lifeso等^[21]认识到后方融合固定会有后凸畸形的趋势，开始建议使用前方固定来治疗此类损伤。这种节段后凸的远期临床意义仍需要进一步观察。通过本组病例发现，后路手术有其自身缺陷，一是手术暴露时剥离范围广泛，损伤大；二是前方结构损伤后不能充分减压、支撑植骨；三是固定节段过长，限制了颈椎的功能活动，术后并发症多。单纯后路治疗下颈椎骨折脱位几乎被前路和前后联合入路所取代，今后这种趋势将更加明显。

3.2 下颈椎骨折脱位的主要分型 外科标准化治疗离不开外科分型的指导，同样，下颈椎骨折脱位的术式选择也需要建立一个比较完善的外科分型，目前已经有很多分类方法，但没有一种分类方法能够全面评价并用于指导术式选择。治疗下颈椎由于颈椎活动度和活动频率较大，且解剖结构、生理功能复杂，遭受暴力作用时，容易造成下颈椎损伤。研究受伤机制的目的是为了指导治疗，通过了解受伤时外力作用的机制，利用相反的作用力进行复位及固定，从而在生物力学基础上使颈椎恢复稳定。近年来，随着外科及影像学技术的发展，使得下颈椎损伤的诊治得到一定的进步，但临床上治疗方法却难以统一，缺乏一种全面、标准的能被广泛接受的分类系统来指导临床。Holdsworth等^[22]根据对2 000多例脊柱及脊髓损伤患者的治疗经验，提出了第一个综合的脊柱损伤分类系统。他是首批根据损伤机制来分类脊柱损伤的研究者之一，并首次确定了后部韧带复合体在脊柱稳定性中的重要作用。

随后，两个针对下颈椎的分类系统逐步形成并替代了Holdsworth的分类系统。一个是Denis^[23]在基于Holdworth的二柱理论基础上，提出了自己的三柱理论学说。在他的三柱理论中强调了韧带复合体在脊柱稳定性上的重要作用，将脊柱骨骼结构连同韧带复合体分成前、中、后柱三部分，前柱：包括相应椎体的前半部分、前方的前纵韧带和相应的纤维结构环以及椎间盘的前2/3；中柱：椎体的后半部以及纤维结构环、相应的椎间盘组织的后1/3，后纵韧带及椎管；后柱：理论上包含有相应椎体后方的椎板、棘突、棘突间及棘突上的的韧带、相应的黄韧带等脊柱的附件结构。下颈椎骨折脱位是三柱同时损伤的类型，无论是屈曲，伸展还是剪切力造成的骨折脱位均属于不稳定骨折，治疗上需要合理地选择手术入路，而脊柱三柱学说在判断脊柱稳定性及损伤机制上具有重要指导意义，直至现在，在选择手术入路时，三柱学说仍在临床中广泛应用。本组病例中，术前均通过X射线片及CT、核磁共振检查了解三柱损伤情况，如果前中柱损伤严重时，一般采取前路减压复位内固定，当前方结构损伤轻，后柱损伤严重时，采取后路复位内固定，严重的三柱破坏时，一般采取前后联合入路。

另一个是Allen等^[7]对165例患者进行研究，通过患者病史和影像学推断下颈椎损伤的生物力学机制，依据受伤时颈椎所处的位置将下颈椎损伤分为6种类型，包括屈曲压缩型、垂直压缩型、屈曲牵张型、压缩后伸型、牵张后伸型及侧方屈曲型。每型又根据骨与韧带结构损伤的程度不同分为数级。Harris等^[24]对Allen等^[7]的分类系统提出了修正，建议在衡量屈曲和伸展时加入旋转向量这3个分类系统为当今的实践提供了背景基础。解释了屈曲牵张型可以导致颈椎脱位合并双侧双侧关节突绞锁，当增加一个旋转的力量后，会导致单侧关节突脱位绞锁。本组病例屈曲压缩型损伤63例，纵向压缩型10例，牵张伸展型损伤16例，屈曲伸展型18例，屈曲旋转型12例，侧屈压缩型7例。其中屈曲性损伤93例，约占73%，从生物力学考虑，大部分屈曲型损伤需要从前路进行复位固定，因此在本组病例中可以看到，91例患者采取前路手术。由于缺乏核磁共振等影像学诊断，Allen-ferguson分型缺少间盘韧带复合体和神经功能的评价，基于通过患者的病史和影像学结果推断其损伤机制和类型，难以客观地反映损伤的确切情况，应用此系统判断分型时，结果往往缺乏一致性，例如区别屈曲压缩型损伤和屈曲牵张型损伤时，常遇到困难。所以临床应用比较局限^[25]，常需要结合其他分型。

3.3 SLIC评分系统在指导下颈椎骨折脱位治疗中的意义 Allen-ferguson分型通过损伤机制将下颈椎损伤分为6种类型，为复位及固定提供了有力的理论支持。在临床应用Allen-ferguson时，人们意识到该分型缺少间盘韧带复合体和神经功能的评价，Vaccaro领导的脊柱创伤研究小组(Spine Trauma Study Group)于2007年提出了SLIC评分系统。该评分系统包括形态学损伤、间盘韧带复合体及神经学损伤3部分，首次强调了间盘韧带复合体和神经损伤状况的评价，对伤情的判断更加全面、客观。根据损伤程度给予不同分值，将形态学损伤、间盘韧带复合体及神经学损伤3部分评分相加即为SLIC总分，可作为治疗选择的依据。当评分≤3分建议保守治疗；当评分=4分综合考虑保守/手术治疗；当评分> 4分建议手术治疗。目前SLIC评分系统已经被广泛认可，具有较好的可信度及可重复性^[26-28]，容易记忆，使用方便，对损伤预后有较好的判断，当评分>4分时就有了明确的手术指征。作者认为SLIC评分可在一定程度上反映出损伤程度及稳定性，可以用来指导手术入路。例如平移或旋转性损伤评分时，形态学评分可以得到最高分(4分)，同时通常伴有明显的韧带损伤(椎间盘韧带复合体=2分)，当伴有神经症状时，则最少为1分，加上存在持续性压迫(+1)，累计后评分大于等于8分，评分越高，稳定性越差，因此当评分大于等于8分时，更倾向于做前后联合手术。小于8分时，可以选择单纯前路或者后路手术。

本组126例患者，SLIC评分4分15例，5分23例，6分25例，7分22例，8分18例，9分16例，10分6例，SLIC评分大于等于8分的有40例，其中29例选择了前后联合术式。当评分大于8分时，说明损伤严重，稳定性差，倾向于做前后联合术式。4-8分时，根据损伤形态特点及神经压迫方位，选择前路、或后路。

评分的分型影响到手术治疗的选择，因此在评分时需要评分做到一致性，影响评分一致性的主要因素主要有两个：一是判断完全性脊髓损伤和不全性脊髓损伤存在分歧。不全性损害是脊髓损伤平面以下运动和感觉部分丧失，仍保留有部分功能。完全性脊髓损伤是脊髓损伤平面以下运动和感觉完全丧失，肛门及膀胱括约肌功能丧失，肛门反射及球海绵体反射消失。但是临床上遇到脊髓休克时，通过临床症状无法鉴别，需要等休克期过后，排除脊髓休克的干扰。二是判断椎间盘韧带复合体断裂和可疑损伤时，出现不一致，患者伤后颈椎不稳定，无法做颈椎动力位X射线片判断，故仅通过核磁共振检查图像判断，偶有判断不一致情况发生。

对于SLIC评分=4分的病例，该分型指导手术存在不确定性。如过伸性损伤导致的无骨折脱位的患者^[29-31]，应用SLIC对患者评分会发现：无明显骨性结构损伤(0分)，间盘韧带复合体损伤(0分)，神经状态评估为不完全性脊髓损伤(3分)，只有在椎间盘韧带复合体损伤(+1分)、脊髓存在持续性压迫(+1分)、伴有根性症状(+1)，三者中至少有两种术式并存在持续性的压迫(+1分)，SLIC总分为4分，此时SLIC评分不能明确指导治疗。本组无骨折脱位病例中大部分为不全性脊髓损伤，脊髓存在持续性压迫，保守治疗往往延误了患者的最佳手术时机，为尽可能挽救脊髓功能，作者认为应该采取手术治疗。本组有10例无骨折脱位病例，均采用手术治疗，随访时效果满意，结果与钟招明等^[32]类似，治疗往往采用手术治疗^[33-34]。当然，SLIC评分在指导手术入路是也有其局限性，需要结合损伤机制、骨折形态特点、脊髓或神经压迫部位，全身情况等因素选择合理选择手术入路及先后顺序。

总之，SLIC评分对下颈椎骨折脱位的术式选择具有指导意义，根据下颈椎骨折脱位SLIC评分，结合患者受伤机制、具体损伤形态、脊髓受压部位及损伤程度等因素进行分析，选择前路、后路或前后联合入路，达到良好的解剖复位，彻底解除脊髓的压迫，恢复脊柱的序列，重建脊柱稳定性的目的，避免继发性损伤加重原有脊髓损伤，有利于纠正畸形及脊髓功能恢复。合理选择手术入路可以减少或避免手术并发症。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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下颈椎骨折脱位修复方法的选择：植骨融合及颈椎稳定性分析

Restoration of fracture and dislocation of lower cervical spine: bone graft fusion and cervical stability

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